HSE Resilienza e organizzazione

La resilienza come qualità dell’organizzazione è la terza tappa del nostro percorso; le prime due concernono l’individuo e il gruppo resiliente. Si può definire come la capacità - da parte di un’organizzazione - di creare una cultura positiva della sicurezza, basata sulla prevenzione dei rischi e resa possibile da un atteggiamento non caratterizzato dalla «ricerca di colpevoli» ma dal facilitare la libera osservazione degli eventi critici, dei segnali deboli che preannunciano in grande quantità gli incidenti.

Creare dialogo su ciò che si osserva quotidianamente e che si valuta possa diventare, se trascurato, evento critico o incidente. Resilienza a questo livello è quindi creare le condizioni ottimali per la segnalazione degli eventi critici, e intervenire con azioni positive su tutti quegli aspetti che permettono alla sicurezza di agire con efficacia.

In questa sezione del percorso sulla resilienza sono utilizzati alcuni modelli essenziali per lo sviluppo a livello organizzativo della sicurezza, quali il modello della “Piramide degli errori” di Heinrich ed il modello “Swiss Cheese” di Reason (modello che ha fornito una base per un inquadramento generale del nostro approccio, e che è stato da noi coniugato nell’ottica della resilienza) e ricercati gli schemi applicativi di questi modelli negli specifici contesti aziendali.

Superare la blame culture

Heinrich ipotizzò che un incidente è solo la punta della piramide di una serie di eventi anomali ed errori, molto più numerosi, che hanno proliferato da tempo nel sistema prima dell’evento disastroso.

Ciò significa che per ogni incidente ci sono state migliaia di segnali deboli che lo potevano preannunciare.

Un’organizzazione basata sulla cultura della colpa sarà caratterizzata da una cortina che offusca gli eventi anomali e i rischi, lasciando scoperto solo il picco degli eventi gravi, ossia sarà un sistema reattivo che agisce solo quando l’incidente è avvenuto, ricercando il o i colpevoli.

Un’organizzazione resiliente sgombera la cortina e vede con chiarezza tutta la piramide degli eventi, e fonda il suo apprendimento alla base, osservando, riportando, ottimizzando tutti quegli eventi che sono anomali, non hanno portato all’incidente ma potrebbero farlo (Bracco, 2007).

Gestire in maniera sistemica la sicurezza

Reason affronta l’analisi di un incidente ipotizzando che le varie barriere che sono poste a protezione, di diverso livello e funzione (a livello d’individui, contesto ed organizzazione), nel caso specifico in cui si è generato l’incidente, non abbiano funzionato correttamente. Si sia così creato un allineamento dei “buchi” presenti nelle barriere che ha permesso all’evento critico di sfociare in incidente. Questi buchi, per loro natura si muovono, manifestandosi ora in un punto ora in un altro della barriera.

L’analisi quindi assume una forma sistemica, ed è efficace per valutare ciò che accade in sistemi complessi come sono quelli organizzativi.

Spesso però le aziende assumono l’atteggiamento molto più sbrigativo ma inefficace, di individuare solamente il livello dell’errore dell’operatore, il famoso “errore umano” senza cogliere le condizioni di altro livello (di contesto ed organizzative in particolare) che hanno creato le condizioni per l’errore umano. In sostanza l’analisi degli incidenti in sistemi complessi deve essere realizzata con modelli sistemici e non può essere basata sulla semplice catena causa-effetto o centrata solo sulle cause umane dell’errore.

Una buona resilienza, a livello organizzativo, è data dalla corretta gestione dei flussi informativi nel sistema, cosa che contribuisce a creare una buona safety culture.

Per questo stretto rapporto tra cultura della sicurezza e flussi di comunicazione interni, sono stati introdotti, nel nostro progetto sulla resilienza, strumenti quali il Portale HSE ed il Piano di Resilience Engineering.

Il Portale HSE è uno strumento di comunicazione e di ascolto, un canale aperto ai contributi e alle segnalazioni del personale sui near misses, un luogo dove si possono trovare informazioni sul benessere e sulla salute, un luogo dove le squadre possono giocare tra di loro nel segnalare idee per il miglioramento della sicurezza in azienda. Il Portale HSE diventa parte del sistema del reparto produttivo, un punto di aggregazione fisica che ruota attorno ad una dimensione virtuale.

L’obiettivo è coinvolgere e motivare, raccogliere contributi e idee, segnalazioni di criticità, portare la sicurezza vicina ai lavoratori e la voce dell’operatore all’attenzione del management.

Il Piano di Resilience Engineering ha lo scopo di costruire uno strumento di azione e di governo delle iniziative ai vari livelli del sistema: è un Piano strutturato di linee d’azione con obiettivi, priorità d’intervento, scadenze, tempi di realizzazione, ed è soprattutto un Piano che viene alimentato dal basso con le indicazioni, le segnalazioni, le proposte di intervento e di miglioramento che le squadre operative ed i gruppi che operano in azienda propongono. Quest’ultima caratteristica lo rende particolare: uno strumento manageriale che nasce da una radicata cultura della sicurezza.

Ascoltare e parlare la sicurezza significa in sintesi abbattere la “cultura della colpa” che rende invisibili i segnali critici e impossibile l’azione preventiva, incentivare il dialogo tra le persone su questi elementi critici, sui segnali deboli o forti di rischio, sugli errori commessi nell’esercizio delle attività operative, e coinvolgere le persone nel fornire contributi e proposte di prevenzione dei rischi osservati.

Parlare la sicurezza può anche significare coinvolgere il personale in modo nuovo, ad esempio con un gioco a premi sul Portale HSE, una sorta di “Gioco della caccia al gorilla” a cui concorrono le squadre operative e basato sulla individuazione di fattori critici caratteristici delle attività operative, e formulazione di proposte di intervento.

Tali proposte saranno valutate da un Comitato Guida e diverranno i contenuti principali del Piano di Resilience Engineering aziendale.

Il Portale HSE ha quindi, da questo punto di vista, una funzione di ascolto esteso a tutta l’attività aziendale, con l’obiettivo di coinvolgere, attraverso la dinamica del gioco, le squadre in maniera ludica e di “gara” sulla partecipazione attiva alla costruzione di un sistema aziendale resiliente.

Parlare la sicurezza significa infine sviluppare uno strumento di gestione, il Piano di Resilience Engineering, che nasca come frutto di una cultura nuova e partecipata.